Колонки: Александр Саверский: Разве не цинично возвращаться в Средние века?

Медицину считают сферой услуг, а не службой помощи, несмотря на ясное и неслучайное указание на помощь в Конституции. Попытаюсь убедить вас в том, что медицину ни в коем случае нельзя регулировать рыночными отношениями. Перед форумом Общероссийского Народного Фронта по здравоохранению я разослал в его штабы обращение об ошибочности рыночного регулирования в медицине. К сожалению, это не помогло: многие по-прежнему считают медицину сферой услуг, а не службой помощи, несмотря на ясное и неслучайное указание на эту гарантированную помощь в Конституции. Но может быть это все лишь слова, и не так уж важно – услуга это или помощь? Но это – ключевой вопрос, из-за которого система разрушается. Услуга – рыночная категория, она предполагает свободу договора, автономию воли сторон, процесс и результат услуги, завершенность, за которую заказчик платит. Помощь же не требует договора, и может быть оказана, например, государством. Попытаюсь убедить вас в том, что медицину ни в коем случае нельзя регулировать рыночными отношениями. И вот почему: – здоровье (тем более жизнь) – не имеет цены. Бесценный товар на рынке, когда за него можно запросить любую цену – означает бесконечное и неконтролируемое удорожание этого товара (услуги), что происходит и у нас, и в здравоохранении в США (около 20 % ВВП расходуется на здравоохранение и 37 место в мире по доступности/качеству в рейтинге ВОЗ), и которое не получается отрегулировать рыночными механизмами. За бесценный товар можно заплатить любые деньги, если они есть, и их все время будет мало – это главный инфляционный принцип в сфере охраны здоровья, который может сделать здравоохранение настолько дорогим, насколько имеется денег в государстве. Если нет денег – услугу не получишь вовсе, что нередко означает смерть, то есть речь идет о цене не только за здоровье, но и за жизнь. Себестоимость услуг здесь значения не имеет, потому что покупатель платит за результат, который для него бесценен, а исполнитель признается, что продает процесс, но только в суде, а не при совершении сделки; – больной человек не может долго платить за медицинскую помощь. У него деньги быстро кончаются, а порой медицинское вмешательство стоит огромных денег, которые мало у кого есть. Кто-то должен заплатить, и этот кто-то – государство, для того и оно существует.

Страховой полис ОМС стал барьером получения помощи (фото: Алексей Иванов/ТАСС)

– пациент не имеет автономии (свободы) воли для совершения сделки, потому что он болен (воля и осознанность подавлены), боится (страх подавляет волю и порождает зависимость от исполнителя) и не обладает необходимой полнотой (в силу сложности) информации для принятия правильного решения (асимметрия информации). Отсутствие свободы воли потребителя делает его отношения с лицами, оказывающими помощь, сферой специального регулирования, но не гражданского оборота прав, то есть не рынка; – все мы знаем, что больной в Средние века платил за себя сам (и умирал, потому что платить было нечем). Сейчас же государство приняло на себя функцию глобального страховщика, собирающего на здравоохранение взносы (налоги) и распределяющего деньги здоровых налогоплательщиков в пользу больных (нынешний здоровый платит за себя, будущего больного), – но разве не цинично возвращаться в Средние века, возрождая рынок на боли, страхах и незнании, ожидая смертей тех, у кого нет денег? – охрана здоровья – это такая же функция государства, как охрана границ, правопорядка, закона, безопасности. Все структуры, которые занимаются охраной перечисленного в государственных масштабах, находятся на содержании у государства, но нам не приходит в голову перевести в рыночные условия армию, суды, таможню, пожарных и пр. Почему же охрана здоровья все более становится рынком? Это ошибка! Это – не услуги, а функция! – отсутствуют хотя бы две системы здравоохранения, чтобы одна конкурировала с другой на 80 % территории России, потому что даже на одну систему денег не хватает. Откуда же взяться рыночному регулированию? При попытке внедрить рынок в государственную систему возникла война моделей – рыночной и той, что находится на содержании у государства (назовем ее бюджетной): – что платно – что бесплатно, когда платно – когда бесплатно? Услугами из программы госгарантий, которая вмещает в себя весь необходимый объем помощи, торгуют (создавая барьеры, очереди и пр., выдавливая пациентов из бесплатной в платную систему) повсеместно, и в государственных учреждениях, где Конституцией РФ гражданам гарантируется бесплатная медицинская помощь (напомню, что рост платности за 2014 год, по данным Счетной палаты, составил 25% – это взрыв в нарушении прав); – рыночные понятия «тариф», «услуга», «оплата по... (стандарту, подушевому тарифу, клинико-статистической группе)» привиты бюджетной системе, где им совсем не место, – ведь основой в ней является планирование расходов и содержание ЛПУ, а не «плата за...» конкретную услугу или душу; – государство строит, оборудует, во многом создает помощь, а потом покупает ее же у себя по тарифам, как услугу, применяя совершенно разнородные экономические подходы; – тарифы для государственных учреждений не могут «подойти» рыночникам – ведь в них нет ни нормы прибыли (ее и не должно быть для государственных учреждений – они некоммерческие), ни расходов на строительство и оборудование. ОМС создавалось для государственных учреждений, и они с частниками не могут быть в равных условиях. Участие частных организаций в ОМС отнимает деньги у государственных, делая их еще более уязвимыми. При этом частные организации выбирают самые выгодные услуги; – частная система здравоохранения паразитирует на недостатках государственной, и государство все больше снимает с себя обязательства, уступая частникам, перекладывая платежи на население, заставляя его платить дважды за одно и то же – налогами и за услуги. Чиновники приписывают себе успехи частной медицины, созданы десятки комиссий по развитию ГЧП и бизнеса, и нет ни одной комиссии по кредитованию или развитию государственных и муниципальных учреждений. Однако развитие частной медицины в регионе является прямым индикатором плохой работы властей в государственном секторе, за что должна следовать ответственность, а не награды. Частник всегда найдет себе столько места, сколько ему оставит государство; – создание на месте государственных и муниципальных учреждений здравоохранения новообразований, типа ГЧП, влечет за собой нарушение конституционного права на бесплатную помощь, потому что она гарантирована согласно ст. 41 Конституции РФ только в упомянутых учреждениях. Если уничтожены государственные и муниципальные учреждения, реализовать свое конституционное право на бесплатную помощь негде; – страховщиком в ОМС является государство, а не компании, которые названы «страховыми медицинскими организациями», – ведь они не несут на себе никакого страхового риска, не участвуют своими деньгами в страховании. Если президент России под развитием страхования имеет ввиду государственное финансирование и развитие государственной системы – это следует всячески приветствовать, но если он говорит о развитии СМО в их нынешнем виде, то это не имеет к развитию страхования никакого отношения; – страховой полис ОМС стал барьером получения помощи – ведь согласно ст. 41 Конституции РФ граждане имеет право получить помощь без дополнительных условий, типа предъявления полиса. Указанная война моделей породила целый ряд уже указанных и иных неопределенностей и противоречий, которые делают систему все более неэффективной даже при увеличении финансирования: созданные неопределенности могут поглотить все деньги государства. Основным разрешением этих неопределенностей и противоречий является воссоздание органичной для России и воспринятой во многих странах мира «системы Семашко» с планированием, научным подходом и стимулированием системы (эффективный контракт, премии) в размере не более 30% от фонда оплаты труда за удовлетворенность пациентов медицинской помощью с одновременным созданием системы административной ответственности медицинского персонала (взамен уголовной по статьям с неосторожной формой вины) за недостатки медицинской помощи. При этом следует иметь в виду мнение ВОЗ, согласно которому имеется прямая связь между расходами государства на здравоохранение и величиной смертности до тех пор, пока сумма расходов на здравоохранение не составит хотя бы 5% ВВП.

Теги:  медицина, здоровье, здравоохранение, общество, охрана здоровья

Закладки:

from Взгляд